Das MDK-Reformgesetz und die Fallprüfungen

Wie geht es weiter?

Schwerpunkte

  • Ziele und Schwerpunkte des MDK-Reformgesetzes
  • Erste Erfahrungen mit dem MDK-Reformgesetz in der Praxis
  • Die neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV): Welche Änderungen sind zwingend, welche denkbar?
  • Wie wirkt das Korrekturverbot von Schlussrechnungen und das Aufrechnungsverbot?
  • Verfahren der einzelfallbezogenen Erörterungen
  • Wiederbelebung des Schlichtungsausschusses: Welche Entscheidungen stehen bis wann an?
  • Ein scharfes Schwert? Die neuen Strukturprüfungen
  • Ein neuer Katalog stationsersetzender Maßnahmen (AOP-Katalog)im Gesamtkontext der gesetzgeberischen Aktivitäten
  • Mögliche Auswirkungen umfassender Transparenz: Die neuenStatistiken des GKV-Spitzenverbandes
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Dr. W. Fiori
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Dr. med. A. Krokotsch
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F. Rau
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A. Wagener
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J. Wolff

Leitung

Dr. med. Wolfgang Fiori, Geschäftsführender Partner, Roeder & Partner – Ärzte PartG, Senden

Referenten

Dr. med. Andreas Krokotsch, Abteilungsleiter Stationäre Versorgung, MDK Nord, Hamburg
Ferdinand Rau, Ministerialrat, Bonn
RA Andreas Wagener, Stellv. Hauptgeschäftsführer, Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Berlin
Dipl.-Vw. Johannes Wolff, Referatsleiter Krankenhausvergütung, GKV-Spitzenverband, Abteilung Krankenhäuser, Berlin

Zielsetzung

Seit Jahren steigen die Prüfquoten. Die Retaxierungsbeträge aus den Fallprüfungen stellen einen wichtigen Bestandteil der Wirtschaftspläne der Krankenkassen dar und haben sich zu einem bedeutenden Element im Kassenwettbewerb entwickelt. Erlösoptimierung und Fallprüfungen binden bei Krankenhäusern, Krankenkassen und Prüfdiensten viel Personal, während in der klinischen Versorgung das Personal zunehmend fehlt. Mechanismen der Konfliktlösung haben vielfach versagt. Abrechnungsstreitigkeiten belasten die Gerichte, wobei die resultierende Rechtsprechung wenig zur Befriedung beigetragen hat. Letzten Endes hat sogar der Bundesrechnungshof zur Intervention gemahnt.
Nun hat der Gesetzgeber geliefert. Wesentliche Änderungen am Gesetz, die in letzter Minute in das parlamentarische Verfahren eingebracht wurden, haben die Zielrichtung des Gesetzes jedoch noch verändert. Am Ende haben vermutlich nicht in erster Linie die Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Krankenhausabrechnungsprüfung, sondern der Blick auf die Gesamtausgaben der GKV den Gesetzgeber leiten lassen. An einigen Stellen lässt das Gesetz die für eine eindeutige praktische Umsetzung erforderliche Präzision vermissen, an anderen Stellen überträgt der Gesetzgeber bewusst die weitere Ausgestaltung den Akteuren – vornehmlich den Selbstverwaltungspartnern und dem MD.
Scheitern oder Erfolg des MDK-Reformgesetz hängen damit auch von den weiteren Entwicklungen ab. So bedarf es einer neuen Prüfverfahrensvereinbarung und eines Verfahrens zur neuen einzelfallbezogenen Erörterung, die die Voraussetzung für eine Klageerhebung geworden ist. Auch Ausnahmen vom Korrekturverbot der Schlussrechnungen und dem Verbot der Aufrechnungen dürften die DKG und der GKV-SV vereinbaren. Der MD Bund hat die Aufgabe bekommen, eine Vielzahl von Richtlinien zu erlassen. Beispielsweise zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung, zu den regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen sowie zur systematischen Qualitätssicherung der Tätigkeit der MD.
Die Erstfassungen wird noch der MDS des GKV-Spitzenverbandes erlassen dürfen. Allerdings bedürfen die Richtlinien der Genehmigung des Bundesministeriums. Chancen zu Befriedung bietet die Beseitigung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen durch den wiederzubelebenden Schlichtungsausschuss Bund. Ob dieser die hochgesteckten Ziele in der vorgesehenen Zeit jedoch erfüllen können wird, hängt von vielen konkreten Umsetzungsfragen ab.
Enormes Potenzial, die Versorgungsstrukturen zu verändern, bietet der neu zu schaffende Katalog stationsersetzender Maßnahmen nach § 115b SGB V. Er ist im Zusammenhang mit mehreren vom Gesetzgeber geplanten Eingriffen in die Versorgung an der Sektorengrenze zu bewerten. Zu guter Letzt sind auch die Statistiken des GKV-Spitzenverbandes zu beachten, die das Prüfgeschehen bis auf die Ebene einzelner Krankenhäuser und Krankenkassen für die Öffentlichkeit transparent machen sollen. Nur wer versteht, wie diese Zahlen zustande gekommen sind und was sie aussagen, wird adäquat mit ihnen umgehen können.
Die Anwesenheit der wichtigen Akteure bietet Ihnen die Gelegenheit, mögliche kommende Veränderungen aus erster Hand zu erfahren und zu diskutieren.

Mi 12.02.2020 in Berlin

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