Das MDK-Reformgesetz in der praktischen Umsetzung

Friede, Freude, Eierkuchen?

Schwerpunkte

  • Praktische Umsetzung der Fallprüfungen nach dem MDK-Reformgesetz
  • Feste Prüfquoten und Strafzahlungen: neue Anreize für Krankenkassen und Krankenhäuser?
  • Wie werden sich Krankenkassen auf die neuen Regelungen einlassen?
  • Was wird der neue MD prüfen – und wird er anders prüfen?
  • Falldialog und einzelfallbezogene Erörterung
  • Die neuen Strukturprüfungen: Strukturwandel oder Rohrkrepierer?
  • Alte und neue Streitthemen
  • Sind neue Strategien gefragt?
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A. Beißel
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Dr. W. Fiori
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Dr. med. A. Krokotsch
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B. Meier
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Dr. N. v. Schroeders

Leitung

Dr. med. Wolfgang Fiori, Roeder & Partner, Beratung im Gesundheitswesen, Senden

Referenten

Achim Beißel, Bereichsleiter Stationäre Versorgung, BIG direkt gesund, Dortmund
Dr. med. Andreas Krokotsch, Abteilungsleiter Stationäre Versorgung, MDK Nord, Hamburg
Bianca Meier, Leitung Recht und Compliance, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht, consus clinicmanagement GmbH, Büro Hamburg
Dr. med. Nikolai von Schroeders, Vorstandsvorsitzender, Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling, Hockenheim

Zielsetzung

Der MD(K) soll unabhängiger, die Prüfungen streitfreier und effizienter sowie die Sozialgerichte entlastet werden. Nun wird sich zeigen müssen, welche Auswirkung das MDK-Reformgesetz auf die Krankenhäuser, die Krankenkassen und den Medizinischer Dienst (MD) in der Praxis haben wird.

Für die konkrete Bestimmung der Prüfquote, die Anwendung der Aufschläge (Strafzahlungen) und ab wann und für welche Fälle die jeweiligen gesetzlichen Neuregelungen gelten, hat der Gesetzgeber bestenfalls interpretationsfähige Vorgaben gemacht. Die Krankenkassen, ihr Spitzenverband, aber auch die MD werden das Gesetz zunächst für sich auslegen. Kann eine neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) hier zur Klärung beitragen? Da unterschiedliche Auffassungen nicht unwahrscheinlich sind, werden die noch zur Verfügung stehenden Rechtsmittel vorgestellt.

Welche Fälle werden Krankenkassen prüfen? Spielt neben dem Retaxierungspotenzial zukünftig auch die Höhe der Strafzahlung vonseiten des Krankenhauses eine Rolle, deren Höhe sich nach einem komplexen System ergibt? Wird sich die Auswahl der Krankenkassen zwischen den Quartalen ändern? Lohnt sich die Prüfung bestimmter Fallkonstellationen für Krankenkassen überhaupt noch? Gibt es wieder Hoffnung auf einen konstruktiven Dialog oder wird dieser durch das MDK-Reformgesetz eher behindert?

Krankenhäuser sind gut beraten, den Prozess der Dokumentation, der internen Prüfung und Abrechnung noch weiter zu optimieren. Sollen trotz vermutlich limitierten Prüfvolumen, Ressourcen in das Auffinden akzidentell zu hoch abgerechneter Fälle gesteckt werden? Quantitativ weit im Vordergrund stehen bislang Prüfungen der Notwendigkeit erbrachter Leistungen. Strafen für notwendig erachtete Leistungen zu zahlen tut weh und lässt sich Klinikern nur schwer vermitteln. Müssen und wollen Krankenhäuser zukünftig die auch durch die Rechtsprechung zunehmend limitierten leistungsrechtlichen Ansprüche an die Patienten kommunizieren? Ist es in einem wettbewerblichen Umfeld sinnvoller, Leistungen zwar wie bisher zu erbringen, aber Rechnungen proaktiv vor der Schlussrechnung um potenziell strittige Anteile (z. B. einzelne Verweildauertage) zu kürzen?

Allerdings sind leistungsrechtliche Bewertungen nicht so leicht vorhersehbar, zumal sie von unterschiedlichen MD-Gutachtern vorgenommen werden. Kann die Prüfquote und Höhe der Strafzahlung wirklich durch das eigene Abrechnungsverhalten beeinflusst werden? Bei allen Reaktionen auf die neue Gesetzgebung darf man die Auswirkungen auf die Mengenplanung und Liquidität nicht aus den Augen verlieren.

Durch die neuen Strukturprüfungen droht als Konsequenz der komplette, zumindest temporäre, Leistungsausschluss ganzer Leistungsbereiche. Erfahrungen zeigen, dass Krankenhäuser, die zum ersten Mal geprüft werden, häufig durchfallen. Dies stellt ein Risiko existenziellen Ausmaßes dar. Daher empfehlen wir Ihnen, sich frühzeitig mit dem Prüfverfahren sowie den rechtlichen Handlungsoptionen auseinanderzusetzen und aus den Erfahrungen anderer zu lernen.

Fr 13.03.2020 in Berlin

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