Die Neuordnung der Abrechnungsprüfungen und das MDK-Reformgesetz

Auswirkungen der Umsetzung in der Praxis

Schwerpunkte

  • Höchstquoten und Strafzahlungen: die Neuordnung der Einzelfallprüfungen
  • Sinkender Einfluss der Krankenkassen: Werden die strukturellen Änderungen in den Medizinischen Diensten einen Einfluss auf die Begutachtung haben?
  • Eine neue Rolle für den Medizinischen Dienst Bund (MD Bund)?
  • Ein scharfes Schwert? Die neuen Strukturprüfungen
  • Wiederbelebung des Schlichtungsausschusses: Welche Entscheidungen stehen an?
  • Die neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV): Welche Änderungen sind zwingend, welche denkbar?
  • Ein neuer Katalog stationsersetzender Maßnahmen (AOP-Katalog): Was könnte aufgenommen werden, wann ist damit zu rechnen?
 class=
Dr. med. Wolfgang Fiori
 class=
Dr. med. Andreas Krokotsch
 class=
Dr. N. v. Schroeders
 class=
A. Wagener
 class=
J. Wolff

Leitung

Dr. med. Wolfgang Fiori, Roeder & Partner, Beratung im Gesundheitswesen, Senden

Referenten

Dr. med. Andreas Krokotsch, Abteilungsleiter Stationäre Versorgung, MDK Nord, Hamburg
Dr. med. Nikolai von Schroeders, Vorstandsvorsitzender, Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling, Hockenheim
RA Andreas Wagener, Stellv. Hauptgeschäftsführer, Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Berlin
Dipl.-Vw. Johannes Wolff, Referatsleiter Krankenhausvergütung, GKV-Spitzenverband, Abteilung Krankenhäuser, Berlin

Zielsetzung

Seit Jahren steigen die Prüfquoten von stationären Abrechnungen. Bisherige Versuche des Gesetzgebers, über Fristen, Aufwandspauschale, Schlichtungsausschüsse und die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) die Prüfquoten zu senken, blieben ohne nachhaltigen Erfolg. Die Retaxierungsbeträge aus den Fallprüfungen stellen einen wichtigen Bestandteil der Wirtschaftspläne der Krankenkassen dar und haben sich zu einem nicht zu vernachlässigenden Element im Kassenwettbewerb entwickelt. Erlösoptimierung und Fallprüfungen binden bei Krankenhäusern, Krankenkassen und Prüfdiensten viel Personal, während Fachpersonal in der klinischen Versorgung fehlt. Nachdem Mechanismen der Konfliktlösung vielfach versagt haben, belasten die Abrechnungsstreitigkeiten zunehmend die Gerichte. Die resultierende Rechtsprechung hat dabei wenig zur Befriedung beigetragen. Letztlich hat der Bundesrechnungshof pauschale Retaxierungsverträge zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern gerügt und den Gesetzgeber zur Intervention gemahnt.

Das Gesundheitsministerium hat nun geliefert. Der Referentenentwurf des MDK-Reformgesetzes, der Anfang Mai veröffentlicht wurde, greift wesentliche Kritikpunkte des bisherigen Prüfverfahrens auf. Das Ausmaß der zulässigen Einzelfallprüfungen soll in Zukunft über den Anteil der bei den Prüfungen festgestellten „korrekten Abrechnungen“ vom „Abrechnungsverhalten der Krankenhäuser“ abhängig gemacht werden. Prüfquoten über 15 % sollen die Ausnahme werden. Bei einem hohen Anteil nicht korrekter Abrechnungen drohen empfindliche Sanktionszahlungen. Auf der anderen Seite sollen der Einfluss der Krankenkassen auf die Medizinischen Dienste reduziert und die Transparenz über das Prüfgeschehen erhöht werden. Über eine zeitnahe Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen durch den Schlichtungsausschuss auf Bundesebene könnte das Streitpotenzial perspektivisch reduziert werden. Prüfungen von OPS-Strukturmerkmalen sollen nicht mehr auf Ebene der Einzelfälle erfolgen.

Werden die Sanktionen des MDK-Reformgesetzes Krankenhäuser zu einer anderen medizinischen Leistungserbringung oder zu einem anderen Abrechnungsverhalten bringen? Werden Krankenkassen weniger oder andere Fälle prüfen? Werden die Retaxierungsbeträge geringer? Werden die zukünftigen Medizinischen Dienste anders und aus Sicht der Krankenhäuser fairer prüfen? Was würde an Streitpotenzial übrigbleiben, wenn der Schlichtungsausschuss Bund seine Aufgaben erfüllt? Wie könnte die ab 2020 anzuwendende neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) aussehen? Wird es weniger oder andere Rechtstreitigkeiten geben?

Alle diese Fragen wollen wir zusammen mit ihnen diskutieren. Ausgewiesene Experten stellen dabei ihre Sicht auf das MDK-Reformgesetz dar und wagen einen Ausblick auf die Konsequenzen.

Di 24.09.2019 in Berlin

€ 990,00 zzgl. 19% MwSt.
(ab dem 2. Teilnehmenden einer Firma/Institution beträgt die Gebühr € 750,00 zzgl. MwSt.)
Sollten Sie die Online-Anmeldung nutzen, reduziert sich die Gebühr um € 10,00 zzgl. MwSt.

Programm herunterladen

Anfahrtsskizze herunterladen